责令具结悔过通知书
　　
　　┌─────────┐　┌──────────┐　┌─────────┐
　　│　××××公安局　│　│　××××公安局　　│　│　××××公安局　│
　　│责令具结悔过通知书│．│责令具结悔过通知书　│．│责令具结悔过通知书│
　　│　　　（存根）　　│．│　　　（副页）　　　│．│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　字第　号│．│　　　　　　字第　号│．│　　　　　字第　号│
　　│　　　　　　　男　│字│　　因犯罪嫌疑人＿＿│字│＿＿：　　　　　　│
　　│犯罪嫌疑人＿＿女＿│．│在被取保候审期间＿＿│．│　　因你在取保候审│
　　│住址＿＿＿＿＿＿＿│．│＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿│．│期间＿＿＿＿，根据│
　　│单位及职业＿＿＿＿│．│，根据《中华人民共和│．│《中华人民共和国刑│
　　│具结悔过原因＿＿＿│第│国刑事诉讼法》第五十│第│事诉讼法》第五十六│
　　│决定时间＿＿＿＿＿│．│六条之规定，我局决定│．│条之规定，我局决定│
　　│批准人＿＿＿＿＿＿│．│责令其具结悔过，并在│．│责令你具结悔过，并│
　　│办案人＿＿＿＿＿＿│．│　　日内将悔过书交我│．│在　　日内将悔过书│
　　│填发时间＿＿＿＿＿│号│局。　　　　　　　　│号│交我局。　　　　　│
　　│填发人＿＿＿＿＿＿│．│　＿＿＿＿公安局印　│．│　＿＿＿＿公安局印│
　　│　　　　　　　　　│．│　　　　　年　月　日│．│　　　　年　月　日│
　　│　　　　　　　　　│．│本通知书正页我已收到│．│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　│。　　　　　　　　　│　│　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　│　│　　具结悔过人：　　│　│　　　　　　　　　│
　　└─────────┘　└──────────┘　└─────────┘