委托方　　　　　　　　　　　合同编号
　　居间方　　　　　　　　　　　签订地点
　　签订时间　　年　　月　　日
　　合同有效期限　　年　　月　　日
　　居间方受委托方的委托，双方就　　　　　委托事项协商一致，签订本合同。
　　第一条　委托事项（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）
　　第二条　居间报酬的计算方法与支付时间和方式
　　第三条　保密内容
　　第四条　违约责任
　　第五条　其他约定事项
　　委托方　　　　　　　　　　　居间方
　　单位（人）名称或个人姓名　　单位（人）名称或个人姓名
　　地址：　　　　　　　　　　　地址：
　　法定代表人或委托代理人：　　法定代表人或委托代理人：
　　电话：　　　　　　　　　　　电话：
　　电报挂号：　　　　　　　　　电报挂号：
　　邮政编码：　　　　　　　　　邮政编码：
　　开户银行：　　　　　　　　　开户银行：
　　帐号：　　　　　　　　　　　帐号：
　　本合同有效期自　年　月　日至
　　年　月　日