授权委托书

委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话

法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话

受委托人：姓名、所在律师事务所名称

现委托上述委托人在我与                因            纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

代理人        的代理权限为：                                    

委托人：       （签章）

年    月    日