控告人：张××（被害人之母），女，××年×月出生，×族。××省××市人，职员，住×市×街×号。

被控告人：李××，男，××年×月×日出生，×族，×市人。

王×，女，××年×月×日生，×族，×市人。

案由：李××故意杀人案和王×包庇罪案。

诉讼请求：××年×月×日×时许，被控告人李××在××地方干××时与蒋××、被害人发生争吵并殴斗。李××用刀砍杀被害人多处，致使被害人失血过多死亡。李××作案后逃至王×家，并把案情告诉了王×。王×对此不仅知情不举，而且资助李××潜逃。现李××已不知逃往何处，王×依然在单位上班。

证据及证据来源：

1．死亡证明单一份。被害人送至医院后不久死亡，医院开具了死亡证明单；

2．证人证言二份。（1）李××同蒋××、被害人发生争吵并殴斗时，唐××在场劝解，事后他出具书面证言一份；（2）蒋××的证言一份。

此致   

××公安局（或××人民检察院或××人民法院）

控告人：张×× 

代书人：××律师

××年×月×日