申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
　　被申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所
　　请求事项：___________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　事实与理由：_________________________________________________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　此致
　　____________人民法院
　　申请人：（签名或盖章）
　　年　　　月　　　日
　　附：有关证据及材料。